NeuroRehabilitación
Neuro Rehabilitación
Rehabilitación Cognitiva
Problemas en las Funciones Ejecutivas
¿Qué son las funciones ejecutivas?. Las Funciones Ejecutivas (FE) son un conjunto de habilidades que permiten a las personas establecer metas, formular nuevos planes para lograrlas, seguir dichos planes y adaptarlos flexiblemente cuando ya no funcionan. Las FE involucran también la capacidad de regular emociones y conducta, así como la habilidad de ser consciente de los cambios y dificultades producidos por la lesión. Las FE suelen asociarse al funcionamiento de los lóbulos frontales del cerebro, no obstante, lesiones en otras partes del cerebro (ej. ganglios de la base, tálamo, cerebelo, etc.) también pueden causar dificultades ejecutivas. El conjunto de dificultades ejecutivas suele llamarse “síndrome disejecutivo”. Existen muchos modelos de FE, sin embargo, uno ampliamente usado en rehabilitación sugiere que las FE pueden dividirse en cuatro dominios:- Energización (hacer): Capacidad de tener energía para iniciar actividades y tareas, así como mantenerse alerta y atento en ellas a lo largo del tiempo.
- Cognición ejecutiva (Pensar): Capacidad de pensar flexiblemente, monitorear errores y modificar la conducta de acuerdo con dicha información.
- Auto-regulación emocional y conductual (sentir y hacer): Capacidad de controlar emociones, pensamientos y acciones de forma adecuada al contexto.
- Metacognición (conciencia de sí): Capacidad de tener conciencia de los déficits generados por la lesión. Habilidad de leer emocionalmente a otro y captar el impacto de la propia conducta en los otros.
¿Cómo impactan los problemas de funciones ejecutivas en la vida diaria?.
Las personas que sufren una disfunción ejecutiva pueden presentar una combinación de dificultades en uno o más de los cuatro dominios descritos arriba. Estas dificultades pueden ser sutiles e invisibles a los ojos de otros, siendo evidentes sólo en momentos de estrés emocional, cuando se requiere trabajar bajo presión o en situaciones con muchos estímulos. En casos moderados o graves, estas dificultades son claramente observables en la conducta e interacción social, generando importantes limitaciones en las actividades de la vida diaria.
Los problemas ejecutivos pueden tener un importante impacto emocional en la persona con lesión cerebral adquirida, en muchos casos generando sentimientos de frustración, agotamiento, vergüenza y aislamiento.
Las dificultades ejecutivas son pobremente comprendidas por familiares y profesionales de la salud, a menudo siendo confundidas con problemas de personalidad y síntomas psiquiátricos. Es importante tomar conciencia que estas dificultades y conductas ocurren como resultado de la lesión cerebral y no son intencionales.
- Problemas de Energización: Las personas con problemas de energización usualmente se describen a sí mismas como faltos de energía y enlentecidos. Tienen dificultades para comenzar actividades y mantenerlas en el tiempo. La capacidad de generar ideas y pensamientos también puede comprometerse. Frecuentemente familiares malinterpretan esta dificultad neurológica como “flojera” o “falta de voluntad”. En otras ocasiones este problema puede ser confundido con síntomas depresivos.
- Problemas de Cognición Ejecutiva Las personas con problemas de cognición ejecutiva usualmente reportan que al intentar solucionar un problema su mente se bloquea, queda en blanco o no pueden dejar de pensar una misma idea. Debido a esto, pueden distraerse fácilmente, siendo difícil terminar lo que empiezan. Sus familiares suelen describirlos como repetitivos, inflexibles u obstinados. Otra queja común es la dificultad de darse cuenta de que han cometido un error y entender por qué.
- Problemas de Auto-regulación emocional y conductual: Las personas con este tipo de problemas a menudo describen sentir que sus emociones aparecen y se intensifican muy rápidamente, siendo difícil controlarlas. Dicho problema puede traducirse en explosiones de llanto o rabia. También pueden observarse conductas o verbalizaciones impulsivas. Sus familiares suelen no comprender la razón de estos cambios de ánimo, y pueden quejarse respecto a que la persona con lesión cerebral “hace y dice cosas sin pensar” o “que parece egoísta o infantil en la forma de comportarse”.
- Problemas de Metacognición: Las personas con problemas de metacognición pueden tener dificultades en comprender los déficits generados por su lesión y cómo estos afectan su vida diaria y relaciones con otros. Esto a menudo compromete la capacidad de entender y considerar los estados mentales de otros, generando así dificultades para mantener viejas y generar nuevas relaciones interpersonales.
¿Cómo manejar problemas de funciones ejecutivas?.
Un primer paso en la rehabilitación de funciones ejecutivas es tener un perfil de las dificultades y fortalezas ejecutivas de la persona con lesión cerebral adquirida. Dicho perfil puede ser obtenido por medio de una evaluación neuropsicológica, realizada por un neuropsicólogo clínico. Usando esta información se planificará el proceso de rehabilitación.
El proceso de rehabilitación no tiene como objetivo la eliminación de los problemas ejecutivos, sino la disminución de su impacto por medio del aprendizaje de estrategias compensatorias.
La evidencia científica sugiere que los déficits ejecutivos pueden ser efectivamente manejados por medio del aprendizaje de estrategias compensatorias. La estimulación cognitiva o ejercitación usando tareas de papel y lápiz, o tareas computarizadas, no ha mostrado evidencia de ser efectiva.
En términos generales, la rehabilitación de problemas ejecutivos consiste en cuatro etapas:
- Educación sobre lesión cerebral y problemas ejecutivos: Un aspecto central de la rehabilitación de las FE es ayudar a la persona con lesión cerebral adquirida y su familia, a entender su lesión y cómo se relaciona con los problemas ejecutivos. Se sugiere facilitar este aprendizaje con el uso de modelos de cerebros y la observación de imágenes de la lesión del mismo paciente (TC, IRM). La entrega de material informativo escrito, o resúmenes, es indispensable para facilitar el aprendizaje y recuerdo de la información.
- Levantamiento de problemas ejecutivos: Un segundo paso es generar junto al paciente y familia una lista de situaciones concretas de la vida diaria donde aparecen las dificultades ejecutivas. Este paso facilita la conciencia de enfermedad de la persona con lesión cerebral y permite comparar los problemas detectados por la persona con la lesión y familiares. Se sugiere utilizar un diario de registro (durante una o dos semanas) de problemas ejecutivos y situaciones en que aparecen. Este registro permitirá determinar qué problemas son más frecuentes, en qué contextos aparecen, cuáles son más relevantes y si existen herramientas o estrategias que la persona y su familia ya utilizan para manejarlos. En base a esta información se determinarán los problemas más urgentes a trabajar junto al equipo de rehabilitación.
- Selección de estrategias compensatorias: Una vez determinados los problemas más relevantes a trabajar por el equipo, es posible considerar estrategias compensatorias a utilizar para disminuir el impacto de dichos déficits en la vida diaria.
- Para dificultades de energización se ha sugerido ayudar a estructurar rutinas cotidianas, así como implementar alertas que faciliten recordar e iniciar actividades.
- Para dificultades en la cognición ejecutiva existen estrategias que facilitan el pensar antes de actuar, resolver problemas bajo presión y planificar el logro de metas.
- Para problemas de regulación emocional, se han diseñado estrategias para ayudar a reconocer tempranamente signos de emociones que se intensifican, así como técnicas para calmar dichas emociones.
- Para problemas de metacognición, se han desarrollado intervenciones que permiten entrenar la capacidad para tomar perspectiva respecto a uno mismo, otras personas o una situación en particular.
- Entrenamiento de estrategias compensatorias: El entrenamiento de una estrategia compensatoria requiere que la persona con lesión cerebral comprenda cuál es el problema ejecutivo que se desea abordar y cómo la estrategia permitirá manejarlo. Inicialmente es recomendable utilizar actividades de role play junto a terapeutas y otras personas con lesión cerebral adquirida para familiarizarse con la estrategia elegida. Posteriormente es necesario trasladar la estrategia a contextos reales (hogar, trabajo). Se recomienda realizar ‘experimentos’ en estos contextos para automatizar y evaluar el uso de la estrategia. Por ejemplo, cocinar una cena, realizar una charla o presentación, etc. La persona deberá planificar la tarea, predecir qué ocurrirá, registrar lo que efectivamente ocurrió y finalmente evaluar el resultado de la tarea y si es necesario realizar futuras mejoras al uso de la estrategia. Estos experimentos permiten automatizar y trasladar las estrategias de un contexto a otro. Es fundamental involucrar a los familiares o personas cercanas en el entrenamiento de estrategias ejecutivas y su uso en la vida diaria.
Referencias
Daisley, A., Tams, R., & Kischka, U. (2009) Head Injury. The Facts. Oxford: Oxford University Press
Winegardner, J. (2017). Executive Functions. In R. Winson, B. Wilson and A. Bateman, A. The Brain Injury Rehabilitation Workbook. New York, NY. The Guilford Press.
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